Cielo y Tierra: Acceso a los medicamentos

Por Claudia Santalla

Estrategias y propuestas desde la perspectiva de una imaginaria “Liga de Consumidores”, para facilitar el acceso de la población a los medicamentos y garantizar los derechos de los consumidores.

"Somos demasiado pobres para darnos el lujo de no invertir en ciencia y tecnología"
(Jawaharlal Neru - India)

Hace un tiempo, tuve que presentar una propuesta como trabajo final a una currícula de "Política de Medicamentos", una propuesta posicionada en el lugar de una imaginaria “liga de consumidores”, para mejorar el acceso a los medicamentos para toda la población.

Comparto el trabajo con Ustedes.

Presentación del problema
El acceso de la población de la República Argentina a los medicamentos y a su correcta dispensación, a pesar de los esfuerzos y las estrategias implementadas por el Estado, en particular a través del Ministerio de Salud y Ambiente, resulta insatisfactoria.
Podríamos enumerar de inmediato algunos de los problemas más frecuentes con relación al acceso a los medicamentos:
* Información insuficiente (Mitos, temores y dudas de la población respecto a la sustitución de las productos prescriptos por su médico y en relación a los medicamentos genéricos)
*Reticencia de los médicos a la prescripción por genéricos
*Demora en la provisión de medicamentos recetados (con especial perjuicio en patologías crónicas) *Cobertura inadecuada de las empresas de medicina prepaga y de Obras Sociales*Deficiente disponibilidad en las farmacias de los medicamentos similares de menor valor. (Principal motivo alegado, la falta de provisión de los mismos por las droguerías)
*Irregular provisión de medicamentos para pacientes HIV/SIDA
*Incumplimiento del vademécum del Programa Médico Obligatorio

Definiciones
Definamos primero algunos términos

La Salud
Definamos someramente qué entendemos por "Salud", a tal efecto aporto las siguientes opiniones.
La salud es un proceso que nos implica en todos los sentidos, individual, social e histórico, y tanto en su concepción individual como colectiva es producto de complejas interacciones entre procesos biológicos, culturales, ecológicos y económicos-sociales que se dan en el seno de una sociedad.
Por lo tanto está determinada por la estructura y dinámica de la sociedad particular a la que se refiera el concepto, así como por el grado de desarrollo de sus fuerzas productivas, por el tipo de relaciones que establece, por el modelo económico, por la forma de organización del Estado y sus Políticas, por las condiciones en que la sociedad se desarrolla, por la disponibilidad de recursos y por las formas de distribución y acceso a los mismos.
El “concepto universal de salud” – OMS - debe ser analizado observando minuciosamente las características que le imprime la realidad histórico-social de la sociedad en cuestión, por ser la salud, un producto social la resultante de las acciones que realizan (a favor o en contra), los diversos actores sociales y políticos que intervienen sobre las condiciones de vida de determinada población.
Una definición de “la salud” como constructo aislado de sus determinaciones histórico-sociales, se transforma en una elucubración teórico-científica estéril.

El medicamento
Desde la economía puede considerárselo un bien privado, pero desde la fármaco-economía y desde la salud pública, se torna un bien social tutelar dotado de externalidad extrema por ser un producto estrechamente vinculado a la salud y a la vida de las personas.
El acceso a los medicamentos esenciales es un derecho humano, parte del derecho a la salud; por lo tanto el medicamento, no puede ser tratado ni considerado como cualquier otra mercancía, ni en el proceso de regulación del mercado, ni en los acuerdos o tratados internacionales de comercio.

El mercado de los medicamentos
En el mercado de los medicamentos se combinan factores distintos y poderosos debido a que son bienes que afectan la calidad, la extensión y la posibilidad de la vida.
En muchos casos no es el paciente quien paga directamente los medicamentos y eso hace difícil la clara competencia vía precios.
Las innovaciones en este mercado influyen decisivamente tanto en la oferta como en la demanda y operan a nivel de todos los submercados, disminuyendo su grado de competencia y eficiencia, al introducir constantemente nuevos productos, procesos y formas de organización de los servicios.
La estrategia competitiva de las empresas del sector frente al imperativo de la innovación, es realizar “pseudoinnovaciones”, - productos con escasa o nula variación terapéutica, me too, etc. -
Desde hace años, la industria farmacéutica ha tratado de posicionar al medicamento como un bien de consumo, cuyo precio también indica “status social”, como lo es llevar un reloj de “determinada marca”, o algo así.
Incluso se ha avanzado en la venta de medicamentos para situaciones que no son enfermedades y se venden medicamentos innecesarios o nocivos, (el finasteride utilizado en hiperplasia prostática benigna se indicó para la “calvicie masculina”, con los riesgos que conlleva la ingesta de este medicamento)
“....Un caso más dramático es quizás el de la Eflornitina. Este producto fue desarrollado por la firma norteamericana Marion-Merell Dow en 1985 para el tratamiento de la enfermedad del sueño.
Esta enfermedad mata 150 000 personas cada año, principalmente en África. Como el tratamiento costaba una pequeña fortuna y por lo tanto estaba fuera del alcance de los afectados, se abandonó su producción. Posteriormente, en 1995, la compañía Hoechst compró a Marion-Merell Dow y transfirió los derechos de mercado de la Eflornitina a la OMS. Desde el 2000, la OMS, junto a Médicos Sin Fronteras de Francia y otras organizaciones no gubernamentales, están buscando algún patrocinador para producir y comercializar este producto en esa indicación.
Sin embargo, la firma Bristol Meyers Squibb la está produciendo con el nombre de Vaniga en crema, para el “tratamiento” del vello facial femenino. Como nota curiosa Gillette Company es copatrocinador del producto”[1].
Otro ejemplo de medicamentos innecesarios lo constituye la mayoría de los antidiarreicos (que además pueden contener antimicrobianos innecesarios), los fármacos antitusivos, o los preparados vitamínicos existentes que en muchos casos no deben ser recomendados.

La necesidad de obtener rentas diferenciales por la introducción de los nuevos productos y servicios, genera un aumento de precios y costos que induce a una mayor demanda para recuperar los costos de márketing y de investigación y desarrollo (I&D). Esta situación propicia la aparición de prácticas oligomonopólicas, conductas anticompetititvas y aumento de las barreras de entrada y salida al mercado.
Siendo además muy difícil mantenerse en este mercado, la estrategia más común es la concentración creciente para quedar en una escala que permita operar con eficiencia en el escenario global.
Las dos terceras partes del mercado mundial de medicamentos está en manos de 20 grandes monopolios farmacéuticos cuyo imperio financiero trasciende hacia un creciente poder político.
Esta situación de competencia por marcas con innovaciones falsas, genera ganancias para la industria y barreras de acceso a los medicamentos, para la gente.
Cabe recordar que con relación a la particular naturaleza y dimensión de la innovación (tanto como la de la pseudo-innovación) y a la intensidad de I&D del mercado, la protección de la propiedad intelectual, expresada globalmente en el sistema de patentes, tiene un papel preponderante y más significativo en la producción farmacéutica, respecto de otras ramas industriales.
Con todo, el valor y la productividad de un nuevo medicamento, proviene de su capacidad para mejorar el estado de salud y no sólo de su contribución a la reducción o incrementos de los costos en salud.

Uso Racional y Acceso a Medicamentos

“A causa de unos sistemas sanitarios desorganizados y de la falta de medicamentos eficaces, en parte debido a las políticas de ajuste estructural impuestas por las instituciones financieras internacionales, no es posible dar una respuesta correcta a las necesidades de salud pública. Estas lagunas no hacen más que alimentar el uso irracional de medicamentos y provocan la aparición de microorganismos resistentes, como es actualmente el caso de la malaria y la tuberculosis. Esta situación representa un gran desafío para la salud y por consiguiente para la seguridad pública” [2]
(OMS 2000)

Dado que no existen medicamento inocuos, pues en ese caso serían “placebos” (utilizados sólo con fines de comprobación científica), la prescripción de medicamentos conlleva riesgos a la salud de quien los ingiere.
Estudios realizados hace más de 25 años acerca de la incidencia y las causas de la morbilidad y mortalidad de la terapéutica farmacológica, advirtieron que una porción importante de los efectos adversos inicialmente atribuidos a los medicamentos, derivaba de fallos o errores en su utilización clínica, solicitando que el tema fuese considerado un problema de salud pública (Manasse, 1989)
Lamentablemente, el uso clínicamente incorrecto, inefectivo y económicamente ineficiente de los medicamentos sigue siendo un problema habitual, sin embargo, muchas prácticas inadecuadas de utilización sólo dejan de ser inadvertidas, cuando aumentan gravemente las restricciones presupuestarias y/o el desabastecimiento de medicamentos.
Un informe realizado en EE UU (1999) sobre una temática similar a los mencionados, aplicado a medicación medios hospitalarios (internación), la tasa de Uso Inadecuado de Medicamentos por mala prescripción era muy alta, e inferían que la medicación ambulatoria probablemente portaba mayor margen de error. El informe finalizaba diciendo: “El errar puede ser parte de la naturaleza humana, pero también es parte de la naturaleza humana crear las soluciones, encontrar mejores alternativas y enfrentar los desafíos futuros”[3].
Conforme a los conceptos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) una política de medicamentos esenciales tiene importancia estratégica para garantizar el acceso y el uso racional de los productos farmacéuticos
Organizaciones internacionales de consumidores como Consumers International, - ONG con presencia mundial – aconsejan también el desarrollo de políticas que garanticen por parte del gobierno, el acceso universal a la atención médica y el desarrollo de “políticas racionales de medicamentos, basadas en el concepto de medicamentos esenciales de la OMS”.
Uso racional significa lograr el mejor efecto, con el menor número de fármacos durante el período de tiempo más corto posible y con un costo razonable; por eso se requiere de una prescripción adecuada, una dispensación del medicamento correcto en relación al prescripto, cumpliendo con todas las normas de conservación y almacenamiento, y de un consumo adecuado del medicamento prescripto, que sólo puede lograrse con un paciente bien informado que haya desarrollado su capacidad de razonamiento crítico frente al consumo.
En consonancia con estas tendencias internacionales, el Ministerio de Salud de la Nación impulsa una política de prescripción de medicamentos por el nombre genérico, que posibilita al consumidor la elección del producto más conveniente a su situación con asesoramiento de su médico y/o farmacéutico, apoyados con estrategias tales como un listado de medicamentos esenciales, un formulario terapéutico y otras resoluciones.
El Programa Remediar establece que el Uso Racional de Medicamentos es la base para el logro de un tratamiento efectivo y seguro de los problemas de salud, y por lo tanto, el uso apropiado es “parte esencial de la calidad de la atención de salud brindada al paciente y a la comunidad”.
Los problemas asociados a los medicamentos, generados por errores en la prescripción, la administración, el uso o la automedicación son aun más frecuentes en personas de avanzada edad y en niños – incluyendo la ingesta sin criterio profesional de medicamentos de venta libre -.A través del formulario terapéutico nacional[4], el Estado intenta lograr los siguientes objetivos:

1. Racionalizar la prescripción de medicamentos.

2. Estimular el uso de medicamentos seguros y eficaces.

3. Contener el gasto global en medicamentos, racionalizando el gasto en atención médica de los consumidores, de la seguridad social y del Estado, favoreciendo su accesibilidad económica.

4. Ofrecer una financiación selectiva, que permita la participación responsable de los consumidores en la decisión e indirectamente en el control de los precios.

5. Establecer sistemas de información al consumidor, con la intención de ofrecer herramientas y criterios que le permitan desarrollar conductas de consumo apropiado a su propio beneficio.

6. Reducir el riesgo epidemiológico por consumo de fármacos de dudosa seguridad y utilidad.

7. Asegurar la provisión de medicamentos esenciales a los sectores sociales más vulnerables.

8. Estimular la formación profesionales de la salud en farmacología y asegurar la actualización permanente de los profesionales, mejorando la calidad de la prescripción, en especial (médicos y odontólogos).

9. Revalorizar el rol del farmacéutico, promoviendo su participación activa en el asesoramiento (uso racional, alternativas y medicamentos posibles) y en la dispensación responsable de los medicamentos.10. Estimular la Fármaco Vigilancia y la evaluación posterior de los fármacos.

[1] Perez Peña, J. (2004) - Dos enfoques sobre los medicamentos y la industria farmacéutica - Rev Cubana Salud Pública 2004;30(4)

[2] Un informe presentado en la Conferencia Mundial de SIDA alerta de la aparición de una cepa de la tuberculosis súper resistente a los fármacos entre los pacientes de una clínica rural africana.( El Mundo Salud – España – 28 de agosto de 2006)

[3] Informe de la Comisión de Calidad en la Atención Sanitaria de América del Instituto de Medicina (IOM) – 1999 -
[4] Resolución 160/2004